書式 | 医療法人社団宗仁会

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医療法人社団宗仁会および当法人が運営する各医療機関では、患者さまご本人（またはその代理人）から、当院が保有する個人情報について、開示・訂正・利用停止等のご請求をお受けしています。

ご請求の内容に応じて下記の請求書をダウンロードし、必要事項をご記入のうえ、ご請求先の医療機関へご提出ください。

診療記録などの内容を確認したい場合にご利用ください。

次のいずれかを希望される場合にご利用ください（複数選択可）。

※請求書は各医療機関の窓口にもご用意しています。

請求書を用意する
上記からダウンロードして印刷するか、医療機関の窓口でお受け取りください。
必要事項を記入する
患者さまご本人以外の方が請求される場合は、請求書内の「本人同意書」（開示請求書）または「本人委任状」（訂正・利用停止等請求書）欄に、患者さまご本人の自署が必要です。
本人確認書類とあわせて提出する
受診された医療機関の窓口にお持ちいただくか、郵送でお送りください。郵送の場合は、返信用封筒を同封してください。
結果を書面でお知らせする
内容を確認のうえ、医療機関から回答書をお送りします。回答書は本人確認書類に記載のご住所あてにお送りします。
費用を支払い、写しを受け取る（開示の場合）
窓口で現金でお支払いのうえお受け取りいただくか、銀行振込のうえ郵送でお受け取りください。郵送の場合は、ご入金を確認したのち発送します。

個人情報は、受診された各医療機関が保有しています。受診された医療機関へご提出ください。複数の医療機関を受診されている場合は、医療機関ごとにご請求ください。
郵送の場合は、封筒の表に「個人情報請求書在中」とお書きください。

窓口でのご請求	本人確認書類の原本をご提示ください。
郵送でのご請求	本人確認書類の写しと返信用封筒を、請求書に同封してください。

請求者の本人確認書類
運転免許証、マイナンバーカード（表面のみ）、資格確認書等のいずれか１点
請求者が患者さまご本人以外の場合
上記に加え、患者さまご本人の本人確認書類、および患者さまとの関係を証する書類（戸籍謄本等）
返信用封筒（郵送の場合）
長形3号の封筒に、本人確認書類に記載のご住所・お名前をご記入のうえ、定形郵便料金分の切手を貼ってください。回答書の送付に使用します。

※マイナンバーカードの裏面（個人番号の記載面）は同封しないでください。本籍地など、確認に不要な部分は塗りつぶしていただいて構いません。
※返信用封筒のあて先が本人確認書類のご住所と異なる場合は、返信用封筒は使用せず、本人確認書類のご住所あてにお送りします。

開示（開示請求書）	写しの交付（紙）：医療機関へ問い合わせください電磁的記録での提供（CD-R等）：医療機関へ問い合わせください閲覧：医療機関へ問い合わせください郵送による交付：上記に加え、郵送料の実費
訂正・利用停止等（訂正・利用停止等請求書）	無料訂正箇所の写しをご希望の場合は、開示と同額の実費
お支払い方法	窓口での現金払い、または銀行振込（振込手数料はご負担ください）金額と振込先は回答書でお知らせします。

郵送での交付をご希望の場合は、ご入金を確認したのち、写しを追跡可能な方法で本人確認書類のご住所あてに発送します。

診療に関する記録は、医師法等により一定期間の保存が義務付けられているため、削除・消去には原則として応じられません。
診断や所見など、医師の判断（評価）に関する記載は、訂正の対象とならない場合があります。
患者さまご本人または第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがある場合など、法令に定める事由に該当するときは、全部または一部を開示できない場合があります。
患者さまが亡くなられている場合のご遺族からのご請求は、ご請求先の医療機関にご相談ください。
ご請求の内容によっては、回答までにお時間をいただく場合があります。